製品のお申し込み

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<初期費用・月額費用>

初期費用 0円
月額 1年目・2年目 月額9,800円 ※1年目は、初めの3ヶ月は無料
3年目以降 月間作成カルテ1,000枚以下:月額9,800円 (月間1,000枚を超える場合、カルテ1枚あたり10円を加算)
※価格は全て税別です

代表者情報

お名前 必須
フリガナ 必須
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電話番号 任意
携帯電話番号 必須
メールアドレス 必須
生年月日 必須

クリニック情報

お名前 任意
フリガナ 任意
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開業予定地
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開業日または予定日を入力してください

標榜科目
複数選択可 必須
上記以外の標榜科目
※上記以外の標榜科目の場合はこちらにご記入ください

契約情報

デジカル
利用開始予定日 必須

※申込後に開始日が変更になる場合は、弊社までご連絡ください
※実際の診療での利用開始予定日を記載ください
※利用開始予定日の約3週間前から、本番環境はご利用いただけます

利用するデジカルのタイプ 必須
利用端末台数 必須

※デジカルを利用するパソコン・タブレットの台数

利用検査会社 任意

※検査会社とのデータ連携準備のため、決まっている場合は記載ください

有料オプション
複数選択可 任意

※1,2については、対応する企業が提示する料金を参照ください
※申し込み後でも変更できます。現時点で未定のオプションについては、チェックせずにお進み下さい。変更する場合は、弊社までご連絡ください

デジカルを知ったきっかけ 必須
備考 任意

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