製品のお申し込み

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代表者情報

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クリニック情報

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標榜科目
複数選択可 必須
上記以外の標榜科目
※上記以外の標榜科目の場合はこちらにご記入ください

契約情報

デジカル
利用開始予定日 必須

※申込後に開始日が変更になる場合は、弊社までご連絡ください
※実際の診療での利用開始予定日を記載ください
※利用開始予定日の約3週間前から、本番環境はご利用いただけます

利用するデジカルのタイプ 必須
利用端末台数 必須

※デジカルを利用するパソコン・タブレットの台数

利用検査会社 任意

※検査会社とのデータ連携準備のため、決まっている場合は記載ください

有料オプション
複数選択可 任意

※1, 2, 3 については対応する企業が提示する料金を参照ください。
※5, 6 を両方利用する場合は、合計月額 1,800円でご利用いただけます。
※申込後でも変更できます。現時点で未定のオプションについては、チェックせずにお進み下さい。変更する場合は、弊社までご連絡ください。

デジカルを知ったきっかけ 必須

備考

※割引コードがある場合は記入ください

任意